Questa domanda si presenta di tanto in tanto mentre alcuni commentatori si sforzano di “trovare la causa e risolvere il problema a tutti i costi”. L’argomento è che se il dolore fosse sparito, la persona sarebbe semplicemente tornata alla sua vecchia vita così com’era. E per quel che vale, c’è certamente una relazione tra intensità del dolore e disabilità, intensità del dolore e angoscia, ma non è semplice.
Uno dei primi articoli che ho letto quando stavo iniziando la mia carriera nella gestione del dolore è quello di Waddell, Main, Morris, Di Paola e Gray (1984). Gordon Waddell era un chirurgo ortopedico con un interesse per la lombalgia e un uguale interesse per ciò che le persone fanno quando sono doloranti. In collaborazione con Chris Main e altri, ha esaminato 200 persone indirizzate dai medici di famiglia per lombalgia e ha analizzato questionari psicologici somministrati a questo stesso gruppo. Il processo utilizzato da questo team per stabilire i risultati è stato rigoroso rispetto a qualsiasi standard, ma particolarmente rigoroso all’epoca: hanno effettuato interviste ed esami pilota su 182 persone, quindi hanno svolto un’ulteriore analisi di menomazione e disabilità su un diverso gruppo di 160 persone , ha condotto questo studio con 200 persone e ha effettuato ulteriori controlli incrociati con un secondo gruppo di 120 persone.
Cosa ha trovato la squadra? Ebbene, accantonando (per ora*) i giudizi sulle “risposte inappropriate” agli esami e sui “comportamenti di malattia ingigantiti” hanno scoperto che le persone che erano molto angosciate hanno mostrato più di questi comportamenti “inappropriati” e “ingigantiti”. Ha senso per me come per Waddell e colleghi: la loro analisi è stata “Possono svilupparsi come un ‘grido di aiuto’ in gran parte inconscio e socialmente produttivo ma, sfortunatamente, in assenza del dovuto aiuto possono, di per sé, aggiungere alla disabilità e diventano controproducenti.”** La tabella seguente (da p. 212 di questo documento) mostra che la menomazione fisica è stata la causa più significativa della disabilità.
Ma aspetta un minuto! Nel prestigioso articolo vincitore del Volvo Award, Waddell (1987) mostra quindi un meraviglioso grafico che racchiude quanto sia complicata questa relazione. In esso, mostra che “la menomazione fisica oggettiva” (ricorda che questo è nel mal di schiena) ha una correlazione di appena r=0,27 con il dolore e r=0,54 con la disabilità, mentre la relazione tra dolore e disabilità era solo di r=0,44.
In altre parole, se il dolore e la disabilità fossero direttamente correlati, sarebbe necessario un rapporto 1:1 tra intensità del dolore e limitazioni funzionali. Non c’è, quindi “altre cose” si intromettono o influenzano la relazione tra dolore e disabilità. Di nuovo in questo articolo, Waddell lo mostra c’è poca differenza nell’intensità del dolore tra le persone che vanno da un professionista della salute per la lombalgia e quelle che non lo fanno (e cercare assistenza sanitaria è un comportamento correlato al dolore, o un comportamento di malattia) – perché ciò che facciamo per il dolore dipende molto da ciò che pensiamo stia accadendo e da ciò che pensiamo che un professionista della salute possa fare per noi.
Ora, poiché questi documenti sono vecchi, probabilmente saranno scontati, quindi mi sono immerso nell’enorme letteratura sul dolore e sulla disabilità. Ho pensato di chiedere se un intervento chirurgico riuscito che ha rimosso il dolore ha portato a un “ritorno alla normalità”. Un documento del 2010 di Bade et al., ha rilevato che nella chirurgia sostitutiva del ginocchio “rispetto agli anziani sani, i pazienti hanno ottenuto risultati significativamente peggiori in ogni momento per tutte le misure (P <.05), ad eccezione del tempo di appoggio su un solo arto a 6 mesi ( P>.05). Un mese dopo l’intervento, i pazienti hanno sperimentato perdite significative rispetto ai livelli preoperatori in tutti gli esiti. I pazienti sono tornati ai livelli preoperatori entro 6 mesi dopo l’intervento in tutte le misurazioni, ad eccezione del range di movimento della flessione del ginocchio, ma hanno comunque mostrato la stessa entità di limitazione che avevano prima dell’intervento.Quindi questo è uno studio che utilizza vecchie e noiose valutazioni funzionali e misure di disabilità: e se la persona si sottoponesse a un intervento chirurgico per poter fare qualcosa che gli piace, magari il golf? Jackson et al., (2009) lo hanno scoperto solo il 57% dei golfisti è tornato a giocare a golf dopo l’artroplastica totale del ginocchio, con l’81% che gioca a golf con la stessa frequenza, o più, rispetto a prima dell’intervento, ma solo il 14% ha percorso il campo dopo l’intervento. E questi erano appassionati di golf senza dolore dopo la sostituzione del ginocchio!
Anche Kovaks et al., (2004) lo hanno scoperto “Miglioramenti clinicamente rilevanti nel dolore possono portare a cambiamenti quasi impercettibili nella disabilità e nella qualità della vita. Pertanto, queste variabili dovrebbero essere valutate separatamente quando si valuta l’effetto di qualsiasi forma di trattamento per la lombalgia”. Di seguito sono riportate le due tabelle importanti che mostrano come le correlazioni sono cambiate nel tempo. Il giorno 1, un aumento del 10% della VAS (cioè dell’intensità del dolore) aumenta la disabilità solo del 3,3% e la qualità della vita del 2,65%. Il giorno 15, un aumento del 10% della VAS aumenta la disabilità del 4,99% e la qualità della vita del 3,8%.
Ora non sto riportando un gran numero di studi perché – beh, ce ne sono MOLTI. Basti dire che mentre esiste una relazione tra intensità del dolore e disabilità, non è semplice, e semplicemente ridurre il dolore non significa che una persona tornerà a ciò che ama fare, anche il golf! Ho scelto studi più vecchi perché è piuttosto utile esaminare le ricerche più vecchie per dimostrare che queste idee non sono nuove. Questa scarsa relazione tra intensità del dolore e funzione è qualcosa che dovremmo già sapere. Avremmo dovuto insegnarcelo durante la nostra formazione. Quindi mettiti al passo con la letteratura per favore!!
I fattori che influenzano la disabilità sono molti, e non solo biologici. Includono paure (di nuovo infortunio, di riacutizzazione del dolore), includono le risposte di altre persone (consigli di professionisti della salute, requisiti sul posto di lavoro, risposte familiari). Sono reali e significano che anche una volta che esiste un trattamento efficace per le forme di dolore persistente (e per queste aspetteremo un po’), la riabilitazione dal punto di vista dell’intera persona è cruciale. In effetti, nello studio sul golf, tutte le misure fisiche (forza, ROM ecc.) andavano bene, quindi non si tratta di forma fisica, né di intensità del dolore, si tratta di persone che sono persone. Quindi dobbiamo anche essere persone che lavorano con altre persone.
*Non possiamo rilevare la simulazione nelle persone con dolore perché non abbiamo una misura oggettiva del dolore. Le misure psicometriche non misurano la simulazione (vedi Tuck, NL, Johnson, MH, & Bean, DJ (2019). Faresti meglio a crederci: le sfide concettuali e pratiche della valutazione della simulazione nei pazienti con dolore cronico. Journal of Pain, 20(2), 133-145 e nemmeno noi.
**Per quello che vale, se qualcuno suggerisce i “segni di Waddell” potere dimostrare chi sta simulando – andate a leggere le stesse parole di Waddell, dove afferma inequivocabilmente che si tratta solo di indicazioni di disagio psicologico.
Bade, MJ, Kohrt, WM e Stevens-Lapsley, JE (2010). Risultati prima e dopo l’artroplastica totale del ginocchio rispetto agli adulti sani. Giornale di terapia fisica sportiva ortopedica, 40(9), 559-567.
Jackson, JD, Smith, J., Shah, JP, Wisniewski, SJ e Dahm, DL (2009). Golf dopo l’artroplastica totale del ginocchio: i pazienti tornano a camminare sul campo? Giornale americano di medicina dello sport, 37(11), 2201-2204.
Kovacs, FM, Abraira, V., Zamora, J., Teresa Gil del Real, M., Llobera, J., Fernández, C., & Group, t. K.-AP (2004). Correlazione tra dolore, disabilità e qualità della vita nei pazienti con lombalgia comune. Dorso, 29(2), 206-210.
Waddell, G., Main, CJ, Morris, EW, Paola, MDI e Gray, IC (1984). Dolore lombare cronico, disagio psicologico e comportamento di malattia. Dorso 9(2), 209-213.
Waddell, G. (1987). 1987 Volvo Award in Clinical Sciences: un nuovo modello clinico per il trattamento della lombalgia. Dorso, 12(7), 632-644.