Verso la fine del 2017, lo IASP ha proposto una nuova classificazione meccanicistica: dolore nociplastico. La definizione è: “Dolore che deriva da nocicezione alterata nonostante non ci sia una chiara evidenza di danno tissutale effettivo o minacciato che causa l’attivazione dei nocicettori periferici o evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale che causa il dolore.
Nota: i pazienti possono avere una combinazione di dolore nocicettivo e nociplastico”.
Questa è stata un’ottima notizia! In precedenza, il termine “sensibilizzazione centrale” era usato e abusato per descrivere i processi coinvolti nel dolore in corso che non era infiammatorio o neuropatico. Il problema con quel termine è che è evidente nei meccanismi nocicettivi, oltre che infiammatori e neuropatici…. Quando il modo in cui le persone usavano il termine era più simile a “beh, il dolore non si è calmato, quindi ‘qualcosa di strano’ sta succedendo e deve essere nel sistema nervoso centrale, quindi adotteremo questo termine visto come Clifford Woolf descritto nel midollo spinale” (Woolf, 1996, 2007).
In altre parole, qualsiasi dolore che sembrava irradiarsi, persistere e nessuna risposta al trattamento era “sensibilizzato centralmente”. Forse così. Forse no. Basti dire che le persone si sono confuse perché la maggior parte della tipica sensibilizzazione centrale da processi nocicettivi/infiammatori si attenua nel tempo, ma questi dolori “sensibilizzati centralmente” no.
Io, per esempio, sono contento che ci sia un gruppo in cui possono essere inseriti strani dolori che non sembrano coinvolgere i tipici meccanismi nocicettivi, infiammatori o neuropatici.
Il problema è: come facciamo a sapere cosa rientra in questo gruppo? Possiamo essere abbastanza certi quando si tratta di dolore neuropatico, perché la definizione è molto chiara (anche se non così chiara nella clinica): “Dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso somatosensoriale”. Le note continuano dicendo che “il dolore neuropatico è una descrizione, non una diagnosi” e lo stesso direi per i dolori nociplastici (motivo per cui uso il plurale…). Esco anche per dire che non credo che TUTTI i dolori nociplastici avranno gli stessi meccanismi biologici, soprattutto considerando quanto siano ampiamente variabili i dolori neuropatici.
Tuttavia, abbiamo bisogno di un modo per decidere quali dolori ci sono e quali sono fuori da questo gruppo.
Questa tabella proviene da Kosek et al., (2021) e riassume i risultati di un processo di consenso all’interno di un gruppo di esperti. Sottolineano che il dolore acuto non è utilmente incluso in questo gruppo, e invece dovrebbe essere usato per dolori che persistono per 3 mesi o più. Sottolineano inoltre che il dolore regionale è incluso mentre il dolore discreto in genere non è dovuto ai processi di sensibilizzazione centrali coinvolti (nota: questo è l’uso corretto del termine! Confuso? CS è un fenomeno neurofisiologico, associato a qualcosa di più del dolore nociplastico).
Considerando i criteri di cui sopra, possibile il dolore nociplastico è presente se la persona ha i criteri 1 e i criteri 4. Probabile nociplastic è presente se la persona ha tutto quanto sopra.
Ci sono alcune note, ovviamente: regionale significa che il dolore muscoloscheletrico è profondo, regionale o in più punti o addirittura diffuso (non localizzato in un punto), e ogni condizione, ad esempio spalla congelata e ginocchio con OA, deve essere valutata separatamente. Se esiste una fonte nocicettiva (o neuropatica) identificabile, il dolore deve essere più diffuso del “normale” per quella patologia. Infine, poiché il dolore nociplastico, a differenza del dolore neuropatico, non ha attualmente un test definitivo, non esiste una categoria “nociplastica definita” – ma una volta presente, questa verrà aggiunta.
Cosa significa questo per noi clinici?
In primo luogo, dovrebbe impedire che le persone vengano considerate falsi, simulazioni o in altro modo non credute. Dovrebbe essere un dato di fatto, ma non sorprende che a causa dei sistemi legali e sanitari e della nostra stessa frustrazione per non essere in grado di “sistemare” le persone, le persone con dolore ottengono quell’impressione più spesso di quanto dovrebbero. Dovrebbe anche smettere di psicopatologizzare le persone che soffrono di questo tipo di dolore: non possiamo distinguere tra le persone con dolore nociplastico e il “Disturbo Somatico” del DSM5 – quindi non aggiungiamo un’altra etichetta di salute mentale inutile a quella che è già una situazione stigmatizzata.
Allora dovrebbe fermare i medici che usano trattamenti che semplicemente non aiutano – come gli oppioidi per la fibromialgia. Potrebbe aiutare i medici a fare una pausa prima di prescrivere terapie motorie a un livello troppo intenso per la persona, perché questo fa solo girare il sistema nervoso ancora di più rendendo l’intero processo spiacevole. A partire dal livello della persona potere gestire e aumentare gradualmente è fondamentale per il successo. E dovrebbe impedire ai medici di somministrare “spiegazioni” o “istruzione” e aspettarsi che lo facciano da soli ridurre dolore. Perché mentre i processi corticali sono parte integrante di ogni dolore che c’è, è in questo gruppo di dolori che alcune persone pensano “dall’alto verso il basso” da pensiero te stesso dal dolore è una cosa. La riduzione del dolore FWIW è adorabile e fa parte del trattamento, ma non dovrebbe mai essere l’unico risultato (Ballantyne, 2015), e molte volte in questo gruppo di dolori, potrebbe anche non essere un risultato.
Infine, dovrebbe stimolare una discussione utile su come appare l’approccio “persona intera” alla gestione di questi dolori. Gli autori affermano che “è probabile che i pazienti con dolore nociplastico rispondano meglio alle terapie mirate centralmente rispetto a quelle periferiche” e questo non significa solo terapia della parola, o esercizio da solo, o addirittura farmaci come gabapentin o nortriptilina da soli. Per me significa strategie personalizzate, su misura e integrate al movimento, alla gestione della vita quotidiana, al ripristino del sonno, al godere di una relazione intima, alla gestione dell’umore e della memoria, e questi potrebbero essere meglio offerti da allenatori del dolore piuttosto che da “terapie” nascoste di tipo fisico, psicologico o qualunque altra striscia ci sia.
Ballantyne, JC e Sullivan, MD (2015). Intensità del dolore cronico: la metrica sbagliata? New England Journal of Medicine, 373(22), 2098-2099.
Kosek, E., Clauw, D., Nijs, J., Baron, R., Gilron, I., Harris, RE, Mico, J.-A., Rice, ASC e Sterling, M. (2021). Dolore cronico nociplastico a carico dell’apparato locomotore: criteri clinici e sistema di grading. Dolore, 162(11), 2629-2634.
Woolf, CJ (1996). Windup e sensibilizzazione centrale non sono equivalenti. Dolore, 66(2), 105-108.
Woolf, CJ (2007). Sensibilizzazione centrale: scoprire la relazione tra dolore e plasticità. Il Giornale della Società Americana degli Anestesisti, 106(4), 864-867.